一、医药集采引发人神共愤
最近，医药集采导致的劣质药问题引发了举国关注，可谓人神共愤。2025年上海“两会”期间，医疗界的几十位政协委员们成为此次事件的“吹哨人”。他们发现，某些集采药药效不稳定，以至于出现“麻药不睡、血压不降、泻药不泻”等问题，这会严重危害患者健康、损害医院公信力、破坏医患关系。为此，委员们呼吁，药品集中采购不能只以低价采购仿制药，还要给原研药留出通道。有部分网民甚至认为这是一种“减少人口负担”的阴谋论，这种言论如果广泛传播，其后果就不仅仅是危害个人健康了。因此，政府应该高度重视，高规格调查，并根据调查结论提出改进方案。这件事本身有很多疑问，也折射出多种经济学理论及其冲突，因此值得深入思考。
本文要解释的关键问题是，为什么药品集中采购会导致质次价低？因为药品集采在实际上采用的原则是“最低价中标”。虽然药品的价格是可证实的，但药品作为一种特殊商品，其质量通常是很难证实的。当药品采购变成一种不完全契约时，必然会导致低质量的药品凭借超低成本将正常药品挤出了市场，即出现了“逆向淘汰”。下面具体解释。
二、信息不对称扭曲了价格信号
根据官方解释，2019年8月6日之后，《国家组织药品集中采购试点方案》正式在全国各省实施。药品集采的招标方式是所谓的“双信封”模式：第一个信封是药品“质量”，即将同一通用名的药品按质量分层；第二个信封是药品“价格”，即按照同一通用名、同一质量层次的药品实行最低价中标。实行药品集采之后，由于国家或各省统一采购，极大地提高了采购方的谈判力，在供给方存在激烈竞争的前提下，肯定会导致药品价格大幅下降。事实上，官方认为，中选药品的价格平均降幅为64.04%。一些慢性病和重病患者的用药，比如慢性乙型肝炎的治疗用药恩替卡韦，降幅甚至达98.38%。从数字上看，这确实极大地减轻了医保支出，减少了患者费用。
但问题是，最低价中标（或者接近最低价中标）会导致很多质量很差的药品中标，而这些药品无法保障患者健康。评论人士整理了一些“超低价”中标的药品价格：3分钱的阿司匹林、1毛钱的氯化钾注射液、2毛钱的依帕斯丁、3毛钱的西格列汀、8毛钱的特布他林注射剂、3分钱的叶酸片。确实，某些药品已经卖到了“白菜价”。同样的药品，价格越低难道不是越好吗？先不说结论，仅凭直觉，你觉得这么低廉的价格，质量能有保证吗？效果能好吗？
经济学教科书告诉我们，市场经济就是价格引导资源实现优化配置。作为一个讲授了18年经济学原理的大学教授，我一直认为这是经济学教科书最大的误导。的确，从理论上讲，“价格”（Price）是一个矢量（向量），它“应该”全面地反映成本、供求、时间、地点等所有影响价格的信息。简单地说，经济学意义上的价格是一系列变量综合作用的结果。如果市场足够有效，竞争足够充分，那么同等条件下价格最低的商品确实反映了生产者具有最高的效率。但即便如此，价格最低的商品也不代表是最好的商品，因为“同等条件”主要是指质量。质量越高的商品，价格也应该越高，因为质量越高意味着成本越高；同等质量的商品，价格越低，才是效率越高。俗话说的“一分钱，一分货”，就是这个意思。
关键的问题是，在真实世界里，很多商品的市场竞争并不是充分的，信息并不是对称的，甚至市场本身还受到严重的扭曲。在一个不完全市场上，价格仅仅是部分信息（主要指成本和质量）的反映，而不是全部信息的反映。此时，如果采购者或消费者仅凭最低价格做出选择，就可能选择了成本很低但质量很差的商品，并且需要相应地承担没有体现在价格中的成本，而这些额外的成本很可能是采购者或消费者没有预料到的。
这里说的信息不对称主要是两类信息不对称，一是成本信息不对称，二是质量信息不对称。以2024年12月国家医保局组织的第十批药品集采为例。在这次集采中，心脑血管病老年患者的常用药阿司匹林肠溶片的中标价低至3.4分钱。但是，有受访企业表示，经过测算后的该种药品合理价格应该是4.5分钱，低于这个报价就是不正常的。所谓合理报价，应该等于生产成本、研发成本、储运费、配送费、税费、管理成本与合理利润之和。但测算表明，部分企业的报价主要是原辅料和包装，刨去了其它成本。被刨去的其它成本都是非标准化成本，不同地区、不同企业都可能不同，很难有一个统一的标准。而且，在某些药物种类下，如果厂商数目较少或者规模、所有制不同，根本无法形成充分的竞争。
更严重的问题是质量信息不对称。产业组织理论把所有商品分为三类：正常品、经验品和信任品。正常品是指一眼看上去或摸上去就知道产品质量的商品，比如苹果；经验品是指只有消费者使用了才知道质量的商品，例如鸡蛋，光看表面是看不出来的；信任品是指即便消费者使用了也未必知道质量的商品，例如感冒药。一个年轻人感冒三天没好，第四天怕影响上班就吃了感冒药，结果第五天感冒好了。请问，这究竟是药物的作用还是感冒本来就该好了？除了医药，心理咨询、教育、艺术品，都具有这类特性。正常商品的质量是可以验证的，但是经验品和信任品的质量很难验证，尤其是信任品。很不幸，药品多数都属于经验品和信任品。
除此之外，还有一种信息不对称，叫“双方可观察但不可向第三方证实”。比如，就算是患者家属知道药品质量很差，医院也知道，药厂也知道，但你就是没法向法院证明这一点。最近，一个网民抱怨，其父亲用了集采的麻药之后，第一次没麻，第二次没醒。请问，在这种情况下，你如何证明这是药物的过错？药厂完全可以在法庭上否认因果关系，甚至还可以举出药品有效的更多证据。契约理论把这种“双方可观察但不可向第三方证实”的情况称为“不完全契约”（incomplete contract），即契约中有些条款因为有限理性和交易费用的原因，难以预测、难以描述，或者即便可以预测和描述也无法向第三方证实。当契约不完全时，就会出现一方利用契约的漏洞向另一方敲竹杠（holdup）。比如，招商引资时，先通过口头承诺将企业忽悠进来，等企业开工之后再否认优惠政策，这种关门打狗就是典型的敲竹杠现象。
一方面药品的价格可以证实，另一方面药品的质量难以证实，此时具有机会主义行为的药厂就会想方设法把价格压低，同时把质量压低，这样才能战胜竞争对手并中标。这就是所谓的逆向淘汰，比“劣币驱逐良币”还可恶，因为“劣币”只是成色不足，起码法定购买力是一样的。更恶劣的是，这种恶性竞争构成了药厂之间的一种“囚徒困境”：每个企业只有提供质次价低的药品才能在博弈中胜出，但最终这是一个互害的结果。因此，“最低价中标”导致集采的药品质次价低，实在是必然的结果。就连现任中国国际经济交流中心理事长、 原国家食品药品监督管理总局局长毕井泉都承认，有的药品集采价格过低，有的中标药品亏损生产，对保证产品质量是一个很大的挑战。
总之，认为市场竞争可以解决一切问题的观点，是非常幼稚的。遗憾的是，经济学原理教科书的前半部分就是这么认为的。更遗憾的是，大多数经济学入门者学的就是前面这“一知半解”（比如“XX经济学讲义”）；更更遗憾的是，很多自以为掌握了经济学原理的人，会利用这个幼稚的原理来反驳那些掌握了更高深经济学理论的人。
三、可能是无解的结局
“最低价中标”导致的低价竞争还有其他很多严重后果。其一是扼杀企业的技术创新。技术创新是一种风险投资行为，面临较高的失败率，因此必须有超额利润支持。即便市场是完全竞争的，价格等于边际成本，此时经济利润为零，企业也无法支持技术创新。这就是为什么通常只有大企业才敢从事原创性的研发。药物研发投资大，周期长，更是如此。中国作为一个医药大国，不能主要依靠仿制药保障生命健康，必须鼓励企业开发原研药，因此必须改革“最低价中标原则”。
其二是破坏营商环境，导致企业无限内卷。几年前，《人民日报》曾经两次炮轰“最低价中标”原则，将其概括为“饿死同行，累死自己，坑死甲方”。但凡连人日都看不下去的事情，一定是突破了底线的事情。
其三是破坏了整个生态系统。在“最低价中标”这个操作性、可证实性很强的原则下，没有几个医院能够抵制质次价低的药品。毕竟，医院要控成本，要过考核，更要经得起纪委审查。最后一点，不用熟悉医院的人都知道，后果有多严重。
有人会说，最低价中标法是一种国际通行的评标方式。这是只知其一，不知其二。英美发达国家除了价格信号，还有完善的诚信体系，更有大量专业的保险公司监督医院用药，还有严格的法治保障患者安全。但中国是一个转型国家，相关的法律法规和非正式制度并不健全。千万不要拿一个完全契约环境下的规则套用到一个不完全契约环境下的国家，那将是滥用经济学原则的最大危害。这么多年，我一直认为，“学经济学要么就学精，要么就别学，学个半拉子最害人”。
还有人说，实践中其实有解决办法。例如，安徽省合肥市优化了招投标评审办法，采用总价中位值法，即以中位值代替平均报价。想到这个不难，难的是在经济下行、财政收紧、经费局限的当下，发标单位如何控成本、过考核并经得起纪委的审查？
还有一点别忘了，我们前面的分析都是基于市场经济的分析。然而，中国的医疗市场不是一个纯粹的市场：它还承受民意、扶贫和政治。这里不展开了，不然你就看不到本文了。记住我多次说过的一句话：中国的问题，归根结底都是政治经济学问题。
前面说过，既然我认为“价格引导资源配置是最大的误导”，那么在真实世界里，究竟是什么因素决定了资源配置呢？我想古今中外，起码还有两个非常重要的因素：等级、暴力。我在B站的节目里多次讲过等级的作用——“人跟资源走，资源跟着权力走，权力嵌入等级中”，并且在即将上线的节目里会进一步阐述等级体系对国家资源的分配和个人抉择的重要影响。至于暴力的角色，请参考吴思的《血酬定律》。
说了这么多，并不是主要想药品集采的问题，而是想通过经济学普及告诉大家：尽信书，则不如无书。
（说明：本文观点与作者所在单位无关。图片来自网络。）
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