*仅供医学专业人士阅读参考
肿瘤抢救性治疗真实病例：晚期肺癌危重症，三代ALK-TKI起死回生！
在肺癌的治疗领域，面对危重症状态、PS评分极差的患者，如何精准施策、迅速扭转病情，成为考验临床医生巨大的难题。本期“临床实战荟”将分享一例71岁女性患者的真实救治经历：患者从呼吸衰竭再到昏迷不醒的危急状态，病情在短短10天内实现了惊人的逆转，氧合指数从128大幅回升至331，PS评分也由4分恢复至2分，这一切都得益于三代ALK-TKI洛拉替尼的治疗。而这一切的起点，正是基因检测的及时介入，为患者开启了精准靶向治疗的“大门”。
本案例充分展示了基因检测在肺癌治疗中的重要性。考虑到患者“女性，腺癌，临床分期晚，疾病进展迅速，合并胸腔积液”等特点，可能符合驱动基因阳性肺癌的特征。遵循中国临床肿瘤学会（CSCO）指南的建议，对于所有含腺癌成分的非小细胞肺癌（NSCLC），无论其临床特征，应常规行EGFＲ突变、ALK融合及ROS1融合检测[1]。正是这一关键步骤，发现了患者的EML4-ALK融合阳性，为这位病情极度危重的患者的生命挽救提供了宝贵机会。因此，基因检测在肺癌治疗中是不可或缺的，特别是对于这类携带“钻石突变”的危重症患者，通过基因检测能够实现精准施策，从而迅速扭转病情，让生命在绝望中重燃希望。此病例由惠州市中心人民医院邓帆医师提供，同时邀请惠州市中心人民医院钟浩海教授进行点评。
病例简介
一、基本情况
基本信息：女，71岁，农民
初诊时间：2024年9月6日
初诊主诉：反复气促1月余，加重3天。
现病史：患者1月前出现气促，初为轻体力活后，后为静息时亦发，端坐减轻，伴咳嗽、咳黄白色黏痰，左侧胸痛放射至背。无发热、咯血、水肿等。8月23日于外院查胸部CT示双肺多发病灶，考虑感染。9月2日行支气管镜肺泡灌洗液检测示多种病原体明显升高，诊为“重症肺炎”。经高流量氧疗、抗感染、抗炎平喘等治疗，气促缓解不佳，再次加重，轻微活动即呼吸困难。9月4日复查CT示双肺病灶缩小，待排肿瘤多发转移合并炎症，右侧胸腔积液较前增多，转诊我科。患者近期精神、睡眠、食欲差，体重下降约1公斤。
图1. 2024年9月3日，患者入院前的胸部CT
既往史、个人史、药物史、家族史：有20余年吸烟史，每天约1包，未戒烟，余无特殊。
入院检查：
体格检查：体温36.5℃，呼吸25次/分，脉搏107次/分，血压126/76mmHg，PS评分4分。指脉氧90%（低流量吸氧）。患者营养不良，神志清，口唇轻度发绀，伴唇周少量红斑、水疱。呼吸急促，双下肺叩诊浊音，左下肺明显，双肺呼吸音粗，可闻及弥漫性湿啰音。心界增大，心音遥远。腹软，无压痛，双下肢无浮肿，皮温减低，足背动脉搏动弱。
实验室检查：血常规示白细胞计数25.8x10 9 /L和中性粒细胞百分比97.6%升高；超敏C反应蛋白60.01mg/L升高。
血气分析：氧分压11.21kPa降低，二氧化碳分压5.17kPa，吸入氧浓度65%。
脑利钠肽前体定量：1036.00pg/ml升高
肺肿瘤标志物：多项升高，包括：鳞状上皮细胞癌抗原8.6ng/ml、细胞角蛋白19片段51.29ng/ml；神经元特异性烯醇化酶29.17ng/ml。
胸腔积液常规＋生化：浑浊，白细胞1724x10 6 /L升高，李凡他试验弱阳性（±），乳酸脱氢酶361U/L升高；胸腔积液癌胚抗原16.00ug/L升高。
胸腔积液细胞学诊断：免疫组化E-cad（+）、EMA（+）、TTF-1（+）、CK7（+）；符合腺癌，考虑肺来源。
基因检测：EML4-ALK融合（+），TP53（+）。
临床诊断：右肺腺癌，cT4N3M1a（双肺、胸膜、纵隔淋巴结转移），IVA期，EML4-ALK融合（+），PS评分4分。
二、治疗方案
1.（住院）抢救治疗经过：
积极对症治疗：9月7日，患者因诊断“重症肺炎、呼吸衰竭”入院，初始氧合指数仅为128，状态极差，PS评分4分。立即给予高流量呼吸湿化治疗辅助呼吸，并应用美罗培南抗感染及综合治疗，同时实施胸腔穿刺置管引流术。在治疗过程中，痰涂片检测发现酵母样真菌，遂加用伏立康唑进行抗真菌治疗。
抢救性抗肿瘤治疗：9月12日，患者病情进一步恶化，随后胸腔积液细胞学提示腺癌，在与患者家属充分沟通后，决定给予安罗替尼进行抢救性抗肿瘤治疗。然而，患者病情仍持续危重，血氧饱和度一度下降至82%，出现昏睡状态，呼之不应。经过紧急抢救，患者病情略有改善，仍然危重，但家属表示拒绝行一切有创抢救措施和转ICU治疗，仅要求一般药物治疗。
洛拉替尼精准治疗：9月19日，在此关键时刻，基因检测结果显示患者EML4-ALK融合阳性，于是，紧急启用洛拉替尼（100mg QD）进行抗肿瘤治疗。经过洛拉替尼的治疗，患者抢救成功，病情出现显著好转，PS评分3分。9月23日（4天后），血气分析指标逐渐恢复正常，氧合指数回升至217，9月29日（10天后）氧合指数已大幅提升至331，查胸部CT提示：双肺弥漫性病变较前稍减少、左侧胸腔少量积液较前稍减少。患者意识清晰，病情趋于稳定，PS评分恢复至2分，予办理出院。
图2. 抢救治疗1周和3周后的影像学变化
2.（出院）后续治疗经过：
患者出院后，继续使用洛拉替尼治疗。
首次复查：治疗1个月后（10月18日）复查，患者氧合指数较前明显改善，病情逐渐好转。胸部CT（图3）提示：“右肺癌并双肺转移”复查，右肺上叶前段结节，考虑周围型肺癌伴双肺多发转移及炎症，双肺门、纵隔多发淋巴结；双侧胸腔少量积液，胸膜稍厚；心包少量积液；肝门、胰头周围多发结节，疑转移瘤；胆总管、胰管扩张，需排除胰腺原发肿瘤。整体疗效评估：部分缓解（PR）。
图3. 2024年10月18日，洛拉替尼治疗1个月后的胸部CT
不良反应管理：在洛拉替尼治疗期间，患者出现高脂血症，予以瑞舒伐他汀（10mg QN）调脂治疗。同时，患者还出现了双下肢及眼睑部浮肿，予以间断口服呋塞米及螺内酯的利尿治疗方案，有效缓解了患者的浮肿问题。
定期复查、随访：治疗2个月后，患者复查胸部CT，结果显示病情较前进一步好转。至今，患者已完成3个多月的治疗，不仅身体状况大幅改善，还重新恢复了正常生活，甚至能够继续从事农活，生活质量得到显著提升。
三、病例总结
患者老年女性，既往有吸烟史 ， 因 呼吸道症状 初诊为 “ 重症肺 炎 ” ，经治疗气促缓解不佳且病情加重。 转入我院后已呼吸衰竭，氧合指数 128，确诊为“ 右肺腺癌 IVA期 ，伴多处转移， PS4分 ”。 患者经历了高流量呼吸湿化、抗感染 、 真菌及胸腔引流等治疗 后 ， 尝试 安罗替尼抢救性抗肿瘤治疗 。 在 基因检测 提示 EML4-ALK融合（+） 后，紧急 启用洛拉替尼进行精准治疗，患者病情 迅速 好转。4天后氧合指数已回升至217，PS评分3分。10天后氧合指数331，胸部CT显示双肺弥漫性病变减少，PS评分也下降至2分。出院后患者继续洛拉替尼治疗，期间出现高脂血症及浮肿等不良反应，整体可控。治疗2个月后复查胸部CT病情进一步好转，至今已治疗3月余，患者恢复正常生活，可干农活，整体疗效评估为PR。
专家点评
肺癌危重症，是由多种急慢性合并症及肿瘤自身或治疗相关不良事件引发，导致患者体力状况评分（PS评分）降至2-4分 [2] 。在肺癌危重症的治疗中，维持生命与抗肿瘤治疗应同步进行，在治疗并发症的同时，需要为患者定制个体化全身抗肿瘤方案，遵循“高效、低毒、个体化”的原则，并根据患者PS评分的波动灵活调整策略 [3] 。在《重症肺癌国际共识（第一版）》 [2] 中就明确指出，对于危重症NSCLC患者，应常规动态进行基因检测，以精准指导治疗方案的选择。通过有效的诊治，患者仍有望获得生存获益及PS评分的改善，从而提升生活质量，延长生存期。鉴于其毒副反应小、起效迅速的特点，TKI在肺癌危重症患者中的治疗价值备受重视。特别是在驱动基因阳性的PS评分≥2分的NSCLC患者中，多种TKI已先后被证实具有良好的疗效和可控的安全性 [4-9] 。
病例中的患者，初诊为“重症肺炎”，转入医院时已处于呼吸衰竭的危急状态，氧合指数低至128，PS评分达到4分，生命垂危，若救治不及时，可继发其他器官衰竭及凝血系统紊乱，进而危及患者生命 [10] 。在这样的极端情况下，临床团队迅速启动了一系列生命支持措施，为后续的抗肿瘤治疗赢得了宝贵的时间窗口。随后，团队在基因检测结果出炉的当晚，就紧急启用洛拉替尼进行抗肿瘤治疗。
洛拉替尼作为新一代ALK-TKI，具有高效、低毒的特点，在药代动力学上展现出独特优势：达峰时间迅速（仅需1.2-2小时），确保了药物可快速起效；半衰期适中（24小时），可快速达到药物稳态；血浆蛋白结合率适中（66%），使得游离药物浓度相对较高，从而增强了药效[11]。CROWN研究中，洛拉替尼已多次证实了对ALK阳性NSCLC患者的出色疗效及良好的安全性 [12] 。基于该研究，洛拉替尼已在中国临床肿瘤学会（CSCO）指南中占据了“一线优选”的地位 [13] 。
在本病例中，洛拉替尼的介入迅速扭转了患者的病情，仅4天后氧合指数就回升至217，PS评分降至3分；10天后氧合指数更是大幅提升至331，胸部CT显示双肺弥漫性病变显著减少，PS评分也进一步降至2分。这一系列数据的改善，不仅标志着患者生命体征的稳定，更预示着其生活质量的显著提升和生存期的延长。患者出院后继续洛拉替尼治疗，在治疗过程中，虽然出现了高脂血症和双下肢及眼睑部浮肿等不良反应，但通过积极对症治疗都得到了有效控制。治疗2个月后复查胸部CT显示病情进一步好转，整体疗效达到PR。至今，患者已完成3个多月的治疗，身体状况大幅改善，重新恢复了正常生活，甚至能够继续从事农活，这无疑是治疗成功的最好证明。
本病例的成功救治，不仅强调了基因检测在晚期肺癌治疗中的重要性，也充分展示了洛拉替尼在肺癌危重症治疗中的独特优势，其卓越的药代动力学特性——包括快速达峰与适中的半衰期，为药物的迅速起效作用奠定了基础，从而使洛拉替尼成为救治ALK阳性NSCLC危重症患者的首选良药。
专家简介
钟浩海 教授
惠州市中心人民医院
惠州市中心人民医院 呼吸与危重症医学科（肺癌亚专科）
副主任医师 中共党员 医学硕士
2006-2009南方医科大学 硕士研究生
中国抗癌协会肺癌专委会员、广东省临床医学会呼吸分会委员
惠州市医学会呼吸分会委员、惠州市抗癌协会肺癌专业委员
广东医科大学兼职教师
擅长：肺部结节的良恶性鉴别；肺癌的分子靶向治疗、抗血管生成治疗、免疫治疗、化疗及综合支持治疗；局部晚期肺癌的新辅助治疗、肺癌术后的辅助治疗。
个人成就：以第一作者发表SCI论文1篇，在国内核心期刊发表论文10余篇，多次荣获广东医科大学优秀教师，南粤好医生。
专家简介
邓帆 医师
惠州市中心人民医院
呼吸内科主治医师，医学博士。
广东省预防医学会呼吸预防与控制专业委员会肺癌学组委员；
广东省医学会呼吸病学分会第九届青年委员会成员.
广东省预防医学会睡眠障碍与相关疾病防治专业委员会委员。
精彩资讯等你来
参考文献：
[1].中国临床肿瘤学会指南工作委员会．中国临床肿瘤学会CSCO非小细胞肺癌诊疗指南［M］.北京:人民卫生出版社，2024：60
[2].Zhou C, Li S, Liu J, et al. International consensus on severe lung cancer—the first edition[J]. Translational Lung Cancer Research, 2021, 10(6): 2633.
[3].Lewis M A, Hendrickson A W, Moynihan T J. Oncologic emergencies: pathophysiology, presentation, diagnosis, and treatment[J]. CA: a cancer journal for clinicians, 2011, 61(5): 287-314.
[4].Nakashima K, Kimura M, Akamatsu H, et al. Osimertinib for patients with EGFR T790M mutation-positive non–small-cell lung cancer and a poor performance status[J]. Japanese journal of clinical oncology, 2019, 49(7): 671-675.
[5].Nakashima K, Ozawa Y, Daga H, et al. Osimertinib for patients with poor performance status and EGFR T790M mutation-positive advanced non-small cell lung cancer: a phase II clinical trial[J]. Investigational new drugs, 2020, 38: 1854-1861.
[6].Kashiwabara K, Fujii S, Tsumura S, et al. Overall survival of super-elderly (85 years or older) advanced non-small cell lung cancer patients with active epidermal growth factor receptor mutations receiving first-line gefitinib therapy: a single-institute retrospective study[J]. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology, 2021, 147: 287-293.
[7].Igawa S, Fukui T, Kasajima M, et al. First-line osimertinib for poor performance status patients with EGFR mutation-positive non-small cell lung cancer: A prospective observational study[J]. Investigational New Drugs, 2022: 1-8.
[8].Wu C E, Chang C F, Huang C Y, et al. Feasibility and effectiveness of afatinib for poor performance status patients with EGFR-mutation-positive non-small-cell lung cancer: a retrospective cohort study[J]. BMC cancer, 2021, 21: 1-14.
[9].Iwama E, Goto Y, Murakami H, et al. Alectinib for patients with ALK rearrangement–positive non–small cell lung cancer and a poor performance status (Lung Oncology Group in Kyushu 1401)[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2017, 12(7): 1161-1166.
[10].Storms A D, Chen J, Jackson L A, et al. Rates and risk factors associated with hospitalization for pneumonia with ICU admission among adults[J]. BMC pulmonary medicine, 2017, 17: 1-9.
[11].洛拉替尼片说明书.核准日期：2022年4月27日.
[12].Solomon B J, Liu G, Felip E, et al. Lorlatinib Versus Crizotinib in Patients With Advanced ALK-Positive Non–Small Cell Lung Cancer: 5-Year Outcomes From the Phase III CROWN Study[J]. Journal of Clinical Oncology, 2024: JCO. 24.00581.
[13].中国临床肿瘤学会指南工作委员会．中国临床肿瘤学会CSCO非小细胞肺癌诊疗指南［M］.北京:人民卫生出版社，2024
* 此文仅用于向医学人士提供科学信息，不代表本平台观点
