1月8日下午，西宁市城西区虎台社区卫生服务中心，家庭医生团队队长刘娜娜的手机铃声响起。
“刘大夫，明天能不能麻烦你们过来一趟，给我换个药……”电话那头，海湖新区金座A区居民张沛生打来求助电话。
“好的，我知道了，明天上午我们过来。”刘娜娜回复。
家庭医生用心服务每一位居民。祁晓军 摄 上门换药
1月9日一早，刘娜娜和团队成员——全科医师王秀琴、全科护士郝柯涵、马有梅，背着医药箱前往金座A区。
小区每个单元楼下，贴着一张绿色的家庭医生公示牌。家庭医生公示牌左边是刘娜娜的工作照，右边依次是家庭医生团队队长刘娜娜的姓名、电话和扫一扫家医有约微信二维码。
“我们中心有27支家庭医生团队。”刘娜娜和团队属于中心第三支家庭医生团队，他们服务金座A区、金座B区、博雅金融广场的居民。
2023年，城西区在西宁市范围内率先开展“家庭医生公示牌”进辖区各小区、单元楼门口工作。
“以前中心虽然也有家庭医生，但只有少数居民联系我们，绝大多数居民不知道有家庭医生，大家有点头疼脑热，都爱往大医院跑，家庭医生的实际作用发挥不出来。”刘娜娜说。
各小区家庭医生公示牌张贴出来后，如今与中心家庭医生团队签订服务协议书的居民明显增加。现在大部分居民有了固定的就医习惯：小问题不上医院，先给自己的家庭医生打个电话。
听到敲门声，张沛生的爱人孙玉梅打开门：“赶快进来，今天又麻烦你们了，谢谢啊。”
“张叔，最近你左脚感觉咋样？”进门后，刘娜娜一边打开医药箱一边询问。
张沛生是社区卫生服务中心家庭医生签约居民。前段时间，66岁的张沛生在卫生间摔倒，导致左脚胫骨骨折，出院在家休养，伤口处需要定期换药。
刘娜娜和王秀琴为张沛生胫骨处消毒并重新包扎，叮嘱他和爱人居家护理注意事项。郝柯涵和马有梅则给孙玉梅测量了血压血糖。孙玉梅是中心的高血压慢性病患者。
“孙姨，你今天的血压血糖值在正常范围。心、肺情况不错。”王秀琴掏出家庭医生团队服务随诊本记录着。
家庭医生随诊包。祁晓军 摄 暖心随访
虎台社区卫生服务中心家庭医生团队共服务辖区27个小区居民，像张沛生一样行动不便的居民是团队服务的重点人群之一。从张沛生家出来，刘娜娜带着成员上门随访。
“现在我们要去的这家居民叫范明珠，她是糖尿病患者，平时她会定期到中心测量血压血糖做糖化检查，她的血糖控制得还可以，这次我们是去随访她母亲程秀荣。”刘娜娜背着医药箱边走边说。
80余岁的程秀荣患有骨质疏松症，平日都在床上躺着。前几日，刘娜娜和成员带着仪器，上门免费为老人做B超、心电图、肝功肾功、心肺听诊等检查。
这次上门随访前，刘娜娜特意拿上了程秀荣老人的体检报告。拿着体检报告，王秀琴放慢语速解释：“范阿姨，您母亲血压血脂有点高，还有脂肪肝，吃东西记得要低盐低脂多蛋白质，还要多晒太阳多补钙……”王秀琴给出用药、饮食方面的建议。
依次随访完负责的慢病患者后，刘娜娜回到中心。在电脑上她更新了病人的各项测量结果、用药情况、每日是否锻炼等健康档案信息。
“去年一年，我们中心家庭医生团队一共出诊400多次、服务上万人。”刘娜娜说，“许多居民眼里的大病，其实是可防可控的，关键是要做到科学合理，树立健康的饮食生活理念，这就需要专业人员及时宣传引导。”
家庭医生认真登记检查居民情况。祁晓军 摄 专家服务
上门送服务时，刘娜娜手机不时有微信添加人员消息提醒。这些添加人很多是刘娜娜团队负责的楼院里的居民。
翻看刘娜娜手机微信，虎台社区卫生服务中心共有12个家庭医生居民群，每个群平均有两百人。签约居民遇到健康问题可以随时在群里提问，医务人员会做解答。医护人员也会把专家坐诊信息、健康知识普及资讯转发到群里，医务人员也会帮居民预约专家门诊。
中心内，家庭医生签约居民李生玉正在青海大学附属医院下沉专家樊世明医生那里看病。
60岁的李生玉患有高血压和糖尿病多年，这些年在中心家庭医生团队治疗下，他的血压控制得很好，可血糖始终偏高总也控制不到正常范围。
为了解决像李生玉这些居民的看病难题，城西区把家庭医生签约作为突破口，在辖区6个社区卫生服务中心设立社区联合门诊，常态化邀请专家开展基层服务，让区域内居民在家门口就能享受到三甲医院专家便捷、高效、优质的医疗服务，助力家庭医生签约服务。
李生玉通过上级转诊，转诊给樊世明。樊世明研究完李生玉的病历后，开通就诊绿色通道帮他快速预约住院治疗。
“现在看病真的方便，通过我的家庭医生团队上级转诊后，免去了前期要去医院挂号、拍片检查、等床位，直接就可以住院了。我在医院调理了15天现在出院了，我今天想再找樊主任看看我的血糖控制得咋样了……”李生玉说。
定制就医
“近年来，为切实做好家庭医生签约服务工作，城西区紧盯家庭医生服务工作发展难点堵点，积极探索实施推进家庭医生‘进网入格’，截至目前，城西区78支家庭医生团队融入146个网格开展服务，持续提升了签约群众的幸福感、获得感和满意度。”西宁市城西区卫生健康局副局长莫秀娟说。
2017年青海省深化医改领导小组印发《青海省推进家庭医生签约服务实施方案》。方案规定，家庭医生以打包形式为签约对象提供服务，除了个性化需求服务包外，还有基本公共卫生服务包、门诊基本医疗服务包，“三包”整合互补，为居民提供公共卫生服务项目、常见病和多发病的中藏药诊治、合理用药、就医路径指导等系统性服务。
“签约居民除了可以享受到常规免费服务外，还可以根据需求选择有偿服务包。”虎台社区卫生服务中心主任毛卫平介绍，基本公共卫生服务包涵盖国家和地方增补的公共卫生服务项目及65岁以上老年人健康体检项目，费用由项目补助金承担，签约居民不缴费。门诊基本医疗服务包包括常见病和多发病的中（藏）西医门诊诊治，费用由医保给予一定比例的支持。此外，为了满足居民多层次的健康需求，还提供了个性化的有偿健康服务包。
