在新发布的中国糖尿病指南中，二甲双胍的临床地位已经明显下降，而具有多重保护作用的“格列净”类药物（SGLT2抑制剂类）药物，引起多重的心肾保护作用，已经成为了更多2型糖尿病患者被建议首选的药物。
在中国，如果说哪种SGLT2抑制剂类药物使用的最多，那这个“一哥”的地位非达格列净莫属。与年销百亿美元的恩格列净“世界第一”不同，在中国，达格列净是应用最广泛的格列净类药物，根据其生产公司的2024单季度周报预估，达格列净2024在中国的销量或可突破70亿元！
很多朋友都知道，这个药物能够高效降糖，同时还有减重，降低血压，保护肾脏，降低心血管风险等多重作用，是一种能够带来多重获益的新型药物。除了用于2型糖尿病以外，在近年的研究中被证实对慢性肾病（CKD）和心力衰竭患者有重要益处。
然而，再好的药物，在长期用药的过程中，也有它的风险和用药注意事项，今天的这篇文章，我们就着重为大家介绍达格列净长期使用过程中的5大注意事项。
注意肾功能的动态监测
达格列净通过阻断肾脏近端肾小管的SGLT-2转运蛋白，减少肾小管对葡萄糖的重吸收，从而降低血糖。这一特性使其可以减轻肾脏的代谢负担，因此被广泛用于糖尿病和慢性肾病的治疗。
研究表明，开始使用达格列净后，患者的估算肾小球滤过率（eGFR）可能存在短暂下降，其主要由肾小球压力变化所致。然而对于严重肾功能不全的患者却需要慎用药物，达格列净主要通过肾脏排泄，患者的eGFR一旦低于30 mL/min/1.73m²，其药效和安全性均可能受到影响。
因此，患者在长期使用期间，尤其是合并糖尿病肾病或慢性肾病者，每3-6个月需复查eGFR和尿蛋白水平。
对于中度肾功能不全（eGFR 30-60 mL/min/1.73m²）的患者，需要谨慎调整剂量。如果患者eGFR下降至低于30 mL/min/1.73m²，需权衡用药收益与风险，可能需暂时或永久停用。
警惕联合用药低血糖风险
虽然SGLT-2抑制剂本身不直接刺激胰岛素分泌，单药使用时引发低血糖的风险也非常低。但达格列净当与胰岛素或磺脲类药物联合使用时，低血糖的风险显著增加。
一项临床随机对照研究显示，在达格列净与胰岛素联合治疗的患者中，低血糖的发生率显著增加。当患者出现低血糖时，通常表现为头晕、乏力、心慌，严重时甚至可能诱发低血糖昏迷。
开始联合治疗时，应适当降低胰岛素或磺脲类药物的剂量，一般胰岛素剂量通常建议减少10%-20%。
长期服用达格列净的患者需养成定期测血糖的习惯，尤其是合并多种降糖药的患者。一旦出现低血糖时，需及时补充糖分，如口服葡萄糖或含糖饮料。
关注尿路及生殖系统感染
由于达格列净通过尿液排泄大量葡萄糖，由于用药者的尿液中葡萄糖浓度较高，易滋生细菌和真菌，从而增加泌尿系统和生殖系统感染的风险。
一项随机对照研究发现，达格列净治疗组尿路感染发生率高于对照组（5.7% vs 2.8%），且患有糖尿病的女性更为常见。如女性的生殖期念珠菌感染及男性生殖器菌感染，也是长期用药患者中常见的不良反应。
因此，在用药期间应特别注意泌尿生殖系统的清洁。如出现尿频、尿痛或分泌物异常，应立即就医处理。对于复发性感染患者，可在医生指导下使用抗感染药物，同时注意药物相互作用。
注意体液流失与低血压的风险
达格列净通过促进尿钠和尿糖排泄，具有一定的利尿作用，这可能导致体液流失和血容量减少，进而引发低血压、脱水及电解质失衡。
特别是老年患者，更易出现低血压，由于血管弹性减弱，老年人对体液变化更为敏感。
对于有相关共病问题，需要合并使用长效利尿剂的患者，与达格列净联合可能会叠加利尿作用。
在DECLARE研究中，约3.4%的达格列净使用者因低血压和体液流失相关的不良事件接受治疗。
长期用药过程中，应该注意电解质和水分的合理充分补充，并定期监测血压、钾、钠和氯的水平。患者特别需要避免长时间空腹或重度脱水情况，必要时需额外补液。对于联合使用利尿药且出现低血压的患者，需调整降压药剂量或结合情况暂时停用达格列净。
酮症酸中毒风险
尽管SGLT-2抑制剂能够降低血糖，其强大的尿糖排泄作用也可能引发罕见但严重的酮症酸中毒，尤其是对于胰岛素依赖型糖尿病患者或长期禁食者。
一项回顾性分析显示，使用达格列净的患者中，酮症酸中毒的发生率略有升高，尤其发生在合并感染、高度应激或手术的患者群体中。酮症酸中毒的特点是血糖水平相对轻度升高，同时血酮值迅速升高。
针对1型糖尿病患者（尽管达格列净尚未获批准用于1型糖尿病）以及应激状态患者，应当额外关注酮症事件。在手术前、禁食状态或合并感染时，可以暂时停用达格列净。血酮水平是早期发现酮症的关键指标，必要时检测尿酮。
达格列净因其控制血糖、保护肾脏和改善心血管结局的多重功效，已成为糖尿病和肾病管理中的重要药物。然而，长期使用过程中，其潜在副作用和注意事项不可忽视。无论是肾功能变化、尿路感染风险、低血压倾向，还是罕见但严重的酮症酸中毒事件，都需要患者高度关注。
为实现药物的最大获益，患者需定期进行全方位体检和生化指标监测，养成健康的生活习惯，并严格遵循个体化治疗方案。
参考文献
- Wanner C, et al. Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes.NEJM, 2016.
- Heerspink HJL, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease.NEJM, 2020.
- Hsia DS, et al. SGLT2 inhibitors and urinary tract infections: The known and the unknown.Diabetes & Metabolism Journal,
- Burke KR, et al. Euglycemic diabetic ketoacidosis with SGLT2 inhibitor therapy.Annals of Pharmacotherapy, 2017.
