猫骨盆骨折畸形愈合后骨盆管狭窄的骨盆截骨术

作者：宠物医师网编委会

点击阅读作者更多临床文献

文章来源：https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1098612X241276393

一、摘要

研究目的：

本研究旨在评估采用骨皮质螺钉和聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）进行坐骨腹侧固定和骨盆截骨术，对因骨盆骨折保守治疗后畸形愈合导致猫骨盆腔狭窄（pelvic canal stenosis ，PCS）的疗效。

研究方法：

对6只患有PCS的猫进行手术扩大骨盆。病例记录，包括患宠信息、手术过程、排便情况及并发症等。同时，根据术前和术后X光片评估骶骨指数（SI）和结肠：腰椎：椎体比率（CLVR）。

研究结果：

本研究包括5只去势雄性猫和1只绝育雌性猫。所有病例术后便秘和排便困难情况均有改善。术后SI显著高于术前SI（术后平均值0.93，范围0.72–1.13；术前平均值0.59，范围0.45–0.74；P <0.001）。然而，术前和术后3个月内的CLVR未见统计学显著差异。髂骨均成功愈合，未观察到植入物失效的情况。但有1例出现耻骨手术伤口坏死。

结论与意义：

本研究表明，采用螺钉和PMMA进行骨盆腹侧固定和骨盆截骨术，在治疗与排便问题相关的猫PCS方面具有潜在的优势。

关键词：

骨盆腔狭窄；骨盆截骨术；聚甲基丙烯酸甲酯；腹侧固定

二、引言

据报道，猫的骨盆骨科损伤包括髂骨体、骨盆底、髋臼和坐骨骨折，以及骶髂关节骨折/脱位。典型的猫骨盆损伤组合包括以下几种情况：髂骨体骨折伴对侧骶髂关节脱位和骨盆底骨折；髂骨体和骨盆底骨折伴单侧骶髂关节脱位；或双侧骶髂关节脱位伴骨盆底骨折。这些多发性骨盆骨科损伤会显著削弱骨盆结构的稳定性。如果不加治疗，会导致骨盆腹侧（坐骨和耻骨）和尾侧（髂骨体以外）部分塌陷，引起畸形愈合和骨盆管狭窄（PCS）。

骨盆骨折畸形愈合导致的 PCS 占继发性巨结肠病例的 25%。研究表明，如果 PCS 导致的便秘持续不到 6 个月，建议进行手术干预以扩大骨盆腔。如果便秘持续超过 6 个月，建议进行次全结肠切除术。尽管已有各种 PCS 手术方法的报道，但关于短期-长期随访评估的报道很少。

本研究的目的是介绍一种新的骨盆扩大手术技术，即结合髂骨和耻骨的矫正截骨术与使用螺钉和聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）对骨盆底进行腹侧固定，用于治疗 PCS 猫，并根据术后短期-长期结果评估其临床疗效。我们希望这种方法可以避免术后骨盆再次狭窄，并改善排便功能。

三、材料和方法

（一）病例

研究纳入了2010年至2019年期间在Nippon Veterinary and Life Science University附属动物医院因骨盆骨折后管理而导致PCS和排便困难的病例。从病例记录中收集的信息包括：年龄、体重、性别、排便状况、便秘持续时间、手术方法以及术后并发症。术前和术后均进行了骨盆X光检查（部分病例附加CT扫描）。排便功能根据主人访谈分为以下三个等级：

1级：能自然排便，无需辅助；

2级：无需手动取粪，但需要口服乳果糖作为软化剂；

3级：需要间歇或持续的手动取粪。

并发症分为两类：1.需要额外手术干预的为重大并发症；2.不需要额外干预的为轻微并发症。

（二）手术

麻醉诱导使用7 mg/kg的静脉注射丙泊酚，气管插管后通过吸入异氟烷和氧气维持麻醉。采用压力控制呼吸机进行全程呼吸管理（最大气道压力8–15 cm H2O，吸气与呼气比1:2–1:4）。围手术期措施包括乳酸林格氏液输注（3–5 ml/kg/h）以维持血容量，硬膜外注射0.5%布比卡因（0.2 ml/kg）和吗啡（0.1 μg/kg），以及持续输注芬太尼（1–3 μg/kg/h）用于镇痛。抗生素使用头孢美唑（25mg/kg IV），在皮肤切开前约 1 h给药，术中每 90 分钟给药一次14。

在全身麻醉诱导后，剃除腰骶区及骨盆两侧的背侧和腹侧毛发，并进行无菌处理。猫仰卧位，采用骨盆腹侧入路，使用矢状锯（Colibri II；DePuy Synthes）进行骨盆底截骨。随后，将猫置于侧卧位以暴露髂骨外侧。确定骶髂关节后缘后，垂直于髂骨长轴进行截骨。将髂骨尾侧骨块向颅外侧牵拉，利用重建板或定制的曲柄钢板（Platon Japan Co）稳定截骨部位（图 1）。曲柄钢板通常用于实现尾侧骨块 7.5mm 的侧向移位（图 2）。

伤口闭合后，再次将患宠置于仰卧位，确认骨盆腹侧截骨的分离情况。在耻骨和坐骨腹侧插入锚定螺钉。为保护盆腔脏器（如输尿管和直肠），将吸收性止血材料（AVITENE；Davol）和脂肪移植物放置在截骨部位。用液态 PMMA 骨水泥（Surgical Simplex；Stryker Japan KK）将锚定螺钉包埋并形成腹侧固定支撑。在骨水泥聚合过程中，用 4°C 生理盐水冲洗以避免热聚合损伤。骨水泥完全固化后关闭伤口。术后立即应用芬太尼贴剂（12.5μg/h，Duoprop MT 贴剂；杨森制药）提供镇痛。持续输注芬太尼直-贴剂生效，并根据需要逐渐减量。术后 3 天移除贴剂。术后管理包括 2 周的笼养休息期和头孢美唑 25mg/kg IV，每 12 h一次。

图 1 (a–d)：案例 3 的术前放射影像与术后影像；(e–h)：术中所见。

(a) 术前骨盆的腹背位影像，(b) 术前骨盆的侧位影像。

在腹背位影像中，可以观察到左侧髂骨体从骶髂关节后缘向内侧移位，骨盆腔明显变窄。用箭头标示了骶骨前缘宽度（SW）和骨盆管道最窄点（髋臼内侧皮质之间）的宽度（AW），这些测量值用于计算骶骨指数（SI），即这两者的比值。侧位影像显示降结肠显著扩张，并伴有严重的粪便嵌塞及髂骨体畸形融合。术后影像显示骨盆腔扩大，用实心黑线标示了结肠的最大直径（CD）和 L5 的长度（L）。(e) 黄色虚线显示骨盆底截骨分离线；

(f) 髂骨进行截骨，并用七孔曲柄板固定；

(g) 八枚锚定螺钉固定于骨盆底的腹侧；

(h) 显示聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）的置入位置。

（三）X 线评估

术后使用 X 光片评估髂骨截骨后的骨愈合情况。由于 PMMA 的存在，无法评估骨盆底截骨部位的骨愈合情况。在髂骨截骨部位评估钢板和螺钉的完整性。骨盆底的 PMMA 似乎不太可能被破坏，因此评估所使用螺钉的完整性。术后X光拍摄时间为术后即刻、1.5个月、3个月、6个月、12个月、24个月以及长期随访病例的每年检查。

（四）骶骨指数

使用腹背位 X 光片评估骨盆形状（图 1）。骶骨指数（SI）计算为骨盆管最窄宽度（AW）与骶骨颅侧宽度（SW）的比值（SI = AW/SW），测量在髋臼内侧皮质之间进行。

（五）骨盆管狭窄程度

按照 Hamilton 等人描述的方法量化骨盆管狭窄程度。SI 计算为骨盆管宽度除以骶骨颅侧宽度。据报道正常猫的 SI 为 0.97。因此，受伤前骨盆管的估计宽度可以通过将正常 SI 乘以每个病例的骶骨颅侧宽度来计算。骨盆管狭窄程度表示为受伤前骨盆管原始宽度与受伤后骨盆管宽度的比值。然而，由于无法测量受伤前骨盆管的原始宽度，因此使用计算得出的受伤前骨盆管估计宽度。随后，使用每个病例受伤前骨盆管估计宽度和受伤后骨盆管狭窄宽度将骨盆管狭窄程度表示为百分比。

（六）结肠：腰椎：椎体比率

结肠：腰椎：椎体比率（CLVR）是用于评估排便异常的指标，根据包含腰椎和骨盆的腹部侧位 X 线片进行评估（图 1）。CLVR 计算为结肠最大直径与 L5 椎体长度的比值。结肠最大直径在从髂骨结节到骨盆入口的最扩张点测量。

（七）统计分析

SI 和 CLVR 由一名检查者（RS）测量。也使用 OsiriX - Lite 软件版本 14.0.1（Pixmeo）通过 X 线图像进行测量。使用 SAS 软件版本 9.3（SAS 2011；SAS Institute）中的混合方法重复测量方差分析对术前和术后 SI 和 CLVR 进行分析。使用 Tukey - Kramer 检验进行多重比较调整，显著性设定为 P < 0.05。分析在术前、术后立即、术后 2 周、1.5 个月和 3 个月进行，考虑到某些病例无法进行定期长期随访。

图 2：典型曲柄板的设计图。

图中展示了一块八孔曲柄板。所有曲柄板的设计均旨在在髂骨截骨后，便于将尾侧骨片向外侧移位 7.5 毫米。图中标注的所有尺寸单位均为毫米。

四、结果

（一）病例信息和结果

本研究纳入了 6 只猫（5 只去势雄性和 1 只绝育雌性），体重 3.6 - 5.5kg（平均 4.3kg）。每例病例的详细信息见表 1。

表1 六只患有盆腔管狭窄的猫的特征和评估

表注：骶骨指数（SI）的正常值为 0.97。
SI 的计算公式为：骨盆管宽度 / 骶骨前缘宽度。CM：去势公猫；SF：绝育母猫

5只猫在获救时被确认为骨盆畸形愈合，随后发展为 PCS。1 只猫在获救时最初因骨盆骨折接受保守治疗，随后发展为 PCS 和排便问题。所有病例均确诊为骨盆畸形愈合和 PCS。然而，它们的骨折时间线和伤后临床病史不清楚。6 只猫中有 5 只进行了骨盆 CT 检查。骨科损伤的详细信息总结在表 2 中。使用的钢板包括 1 例重建钢板、1 例四孔曲柄钢板、1 例七孔曲柄钢板和 3 例八孔曲柄钢板（表 2）。术前，所有病例的排便功能均被归类为 3 级。术后 3 个月，5 例和 1 例病例的排便功能分别改善为 1 级和 2 级。2 例持续 2 - 3 年排便问题的病例术后有改善。唯一的主要并发症是耻骨手术伤口皮下组织坏死（病例 4）。

表2六起病例中所用骨科损伤和植入物的详细信息

表注: J&J = 强生公司（Johnson & Johnson）
MI = 瑞穗公司（MIZUHO）
PJ = 日本普拉顿公司（Platon Japan Co）
PMMA = 聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate）
∅ = 螺钉直径

（二）X 线评估

6 例中的 5 例（病例 1 - 3、5 和 6）在术后 2 - 6 个月内显示髂骨截骨部位愈合。在病例 4 中，术后 9 个月确认骨愈合。在整个观察期内，未发现金属植入物或 PMMA 失败。

（三）骶骨指数

对术前和术后 X 线片的评估显示无骨盆再狭窄（表 1）。术前平均 SI 为 0.57（范围 0.43 - 0.76），而术后平均 SI 为 0.93（范围 0.72 - 1.13），表明术后显著增加（P < 0.001）（表 3）。在 3 例长期随访（术后 1.5 - 4 年）的病例（病例 2、4 和 6）中，未观察到骨盆再狭窄。

（四）骨盆管狭窄程度

在矫正手术前，平均骨盆管狭窄程度为 41.5%（范围 21.6 - 55.2）。病例 4 表现为中度狭窄（10 - 30%），5 例（病例 1 - 3、5 和 6）表现为重度狭窄（> 30%）（表 1）。3 例（病例 1、2 和 6）狭窄程度≥45%，被归类为便秘相关问题的高风险。术后，平均狭窄程度降低- 4.7%（范围 - 6.9 - 27.2），所有病例均证实骨盆腔扩大。

（五）结肠：腰椎：椎体比率

术前平均 CLVR 为 1.23（范围 0.96 - 1.51）。4 例（病例 2 和 4 - 6）的 CLVR 低于 1.28：1 例（病例 3）在 1.28 - 1.48 范围内，另 1 例（病例 1）超过 1.48（表 1）。术后平均 CLVR 降- 1.03（范围 0.90 - 1.18）。术后无病例显示 CLVR > 1.48（表明巨结肠）。从术前到术后 3 个月，最大结肠直径与 L5 长度比值无显著差异（表 3）。

表3. 6例术前术后SI及CLVR比较

表注：相同的小写字母表示各列之间没有显著差异（显著性水平：P < 0.05）。数据以均值 ± 标准误（SE）表示。

CLVR = 结肠：腰椎：脊椎比率

SI = 骶骨指数

五、结论

本研究评估了一种用于治疗 PCS 猫的骨盆扩大手术方法，结合了骨盆截骨和髂骨及中线截骨部位的内固定。术后未观察到骨盆腔再狭窄病例，即使是长期排便问题的病例临床症状也有所改善。

与 PCS 相关的畸形愈合的矫正手术方法已有报道，包括使用钢板、外固定架、拉力螺钉和间隔物。然而，大多数病例报告缺乏长期随访评估。Schrader 评估了骨盆扩大后的长期临床症状，但未包括骨盆腔的解剖学评估。据我们所知，之前没有关于结合髂骨和中线骨盆底矫正截骨与使用螺钉和 PMMA 对骨盆底进行腹侧固定的报告。本研究提供了猫骨盆扩大手术的临床和解剖特征的短期和长期评估。PMMA 的特点是抗压强度高于抗拉强度，可抵消可能导致髂骨尾侧截骨碎片向内侧移位的力量。据推测，通过结合耻骨和坐骨的腹侧固定，可以中和在髂骨截骨部位将尾侧髂骨碎片拉向骨盆腔的力量。本研究表明，所有病例术后 SI 与术前相比均有显著改善，术后 3 个月内未观察到明显的骨盆再狭窄。此外，在 3 例长期随访（术后约 1.5 - 4 年）的病例中，随时间推移的 SI 测量结果表明与术后即刻值相比无骨盆腔再狭窄迹象。此外，在整个观察期内，任何病例均未观察到钢板断裂或螺钉松动的情况。2009 年，Hamilton 等人表明，在仅使用髂骨钢板治疗的病例中，约一半在 4 - 6 周内出现螺钉松动，随后出现术后骨盆狭窄。

使用曲柄或重建钢板在横向方向上扩大狭窄的骨盆腔，同时将截骨的尾侧骨块向外移位。为防止骨盆腔再狭窄，在骨盆底（坐骨和耻骨）腹侧放置锚定螺钉，并用 PMMA 固定。值得注意的是，2 例（病例 1 和 3）有 2 - 3 年便秘和排便问题的病例术后临床症状改善。尽管病例 1 术后需要乳果糖作为口服粪便软化剂，但临床症状有所改善。术前和术后 CLVR 无显著差异。CLVR > 1.48 表明巨结肠。在病例 1 中，该比率术前为 1.51，但术后未超过 1.48，这表明骨盆腔扩大可以缓解长期便秘和排便困难。此外，手术治疗可以通过定期手动排空促进对便秘患宠的管理。在小动物临床实践中，对于 PCS 引起的便秘持续不到 6 个月，建议进行手术扩大骨盆腔，而对于持续超过 6 个月的病例，建议进行次全结肠切除术。我们的结果强调了骨盆腔扩大和重建在解决 PCS 方面的潜在益处，即使在 PCS 继发的便秘持续超过 6 个月的病例中也是如此。

在本研究中，5 例在髂骨截骨部位使用了曲柄钢板，1 例使用了重建钢板。曲柄钢板允许尾侧骨块相对于颅侧骨块有 7.5mm 的侧向移位，有助于可靠地扩大骨盆。然而，由于每个病例的髂骨大小、初始骨折位置和畸形愈合的严重程度会有所不同，可能需要为每个病例准备特定的曲柄钢板。目前，曲柄钢板是定制的，可能无法立即提供给外科医生。因此，可能需要一些时间来获取它们。在使用替代钢板代替曲柄钢板时应小心，因为过度弯曲可能会降低刚性。

病例 4 观察到一个主要的术后并发症，即腹侧手术伤口的皮下组织坏死。然而，通过手术清创得到了有效处理。Roh 等人报道了使用 PMMA 进行耻骨联合撑开截骨术治疗 PCS 后可能出现的排尿功能障碍并发症。这归因于坐骨海绵体肌（起于坐骨结节尾侧表面，止于球海绵体肌）的张力和过度的骨盆扩大。在我们的研究中，未观察到术后排尿功能障碍或周围神经病变的病例。这可能是因为我们的技术涉及单侧髂骨截骨，尾侧骨块侧向平移，同时分离耻骨联合。作为研究的局限性，病例数量较少且随访期较短。需要进一步进行更多病例和更长随访评估的研究。

六、结论

本研究描述了一种用于治疗猫 PCS 的骨盆扩大技术。这种方法结合了髂骨和中线骨盆底的截骨术，并使用曲柄（或重建）钢板稳定髂骨截骨，使用螺钉和 PMMA 稳定骨盆底截骨。

七、参考文献

1. Grierson J. Dealing with pelvic fractures in cats. In Practice 2019; 41: 106–114.

2. Bookbinder PF and Flanders JA. Characteristics of pelvic fracture in the cat. Vet Comp Orthop Traumatol 1992; 5: 122–127.

3. Hamilton MH, Evans DA and Langley-Hobbs SJ. Feline iliac fractures: assessment of screw loosening and pelvic canal narrowing after lateral plating. Vet Surg 2009; 38: 326–333.

4. Colopy-Poulsen SA, Danova NA, Hardie RJ, et al. Managing feline obstipation secondary to pelvic fracture. Comp Contin Educ Pract Vet 2005; 27: 662–669.

5. White RN. Surgical management of constipation. J Feline Med Surg 2002; 4: 129–138.

6. Trevail T, Gunn-Moore D, Carrera I, et al. Radiographic diameter of the colon in normal and constipated cats and cats with megacolon. Vet Radiol Ultrasound 2011; 52: 516–520.

7. Matthiesen DT, Scavelli TD and Whitney WO. Subtotal colectomy for the treatment of obstipation secondary to pelvic fracture malunion in cats. Vet Surg 1991; 20: 113–117.

8. Schrader SC. Pelvic osteotomy as a treatment for obstipation in cats with acquired stenosis of the pelvic canal: six cases (1978–1989). J Am Vet Med Assoc 1992; 200: 208–213.

9. DeGroot W, Gibson TW, Reynolds D, et al. Internal hemipelvectomy for treatment of obstipation secondary to pelvic malunion in 3 cats. Can Vet J 2016; 57: 955–960.

10. Ferguson JF. Triple pelvic osteotomy for the treatment of pelvic canal stenosis in a cat. J Small Anim Pract 1996; 37: 495–498.

11. Prassinos NN, Adamama-Moraitou KK, Gouletsou PG, et al. Symphyseal distraction-osteotomy using a novel spacer of spirally fashioned orthopaedic wire for the management of obstipation. J Feline Med Surg 2007; 9: 23–28.

12. Averill SM, Johnson AL and Schaeffer DJ. Risk factors associated with development of pelvic canal stenosis secondary to sacroiliac separation: 84 cases (1985–1995). J Am Vet Med Assoc 1997; 211: 75–78.

13. Cinti F, Cavaliere L, Degna MT, et al. Triple pelvic osteotomy fixed with lag screw for the treatment of pelvic canal stenosis in five cats. Vet Comp Orthop Traumatol 2020; 33: 363–369.

14. Whittem TL, Johnson AL, Smith CW, et al. Effect of perioperative prophylactic antimicrobial treatment in dogs undergoing elective orthopedic surgery. J Am Vet Med Assoc 1999; 215: 212–216.

15. Johnson KA. The pelvis and hip joint. In: Piermattei’s atlas of surgical approaches to the bones and joints of the dog and cat. 5th ed. St Louis, MO: Elsevier Saunders, 2014, pp 317–320.

16. Pinna S, Tassani C, Rossini M, et al. External fixator for the treatment of narrowed pelvic canal in a cat. Vet Med-Czech 2021; 66: 356–362.

17. Atallah FA, Silva RS, Oliveira ALDA, et al. Subcolectomy and symphyseal distraction-osteotomy using a spacer of spirally fashioned orthopedic wire: a treatment option for cats with pelvic canal stenosis, megacolon and obstipation. Ciência Rural 2016; 46: 1472–1478.

18. Roh YH, Kim JN, Byun PM, et al. Ischiocavernosus muscle release for urethral obstruction treatment after pelvic symphyseal distraction osteotomy in a cat with pelvic stenosis. Vet Sci 2021; 8. DOI: 10.3390/vetsci8100225.

19. Lewis G. Properties of acrylic bone cement: state of the art review. J Biomed Mater Res 1997; 38: 155–182.

20. Martin WD, Fletcher TF and Bradley WE. Perineal musculature in the cat. Anat Rec 1974; 180: 3–14.

注：本站信息仅供兽医专业人士参考，可为动物疾病诊断与治疗提供思路，但不构成直接医疗指导。本站转载或引用文章如涉及版权问题，请速与我们联系，对此造成的不便深表歉意！

实操课程推荐