3个关键词，展望2025年医保改革趋势

2025年是“十四五”规划的收官之年，也是将全面深化改革推向纵深的关键之年。日前召开的全国医疗保障工作会议明确提出8项重点工作，并要求各级医保部门坚定不移推进医保改革，守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，赋能医药机构和医药产业高质量发展，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。

今天，我们选取3个医保改革关键词，与您一起伫立岁首，回望来路，展望未来。

基金监管

支付方式

关键词：基金监管

治理层面的挑战与完善

【嘉宾】

中国政法大学副教授、博士生导师

廖藏宜

随着人口老龄化加剧、医疗卫生总费用和住院人数过快增长及医保、卫生健康等领域改革的深入推进，医保基金可持续发展面临前所未有的挑战，进一步强化医保基金监管尤为重要且十分迫切。这需要明确当下医保基金监管的症结所在，为医保基金监管开出有针对性的“药方”。

●挑战

软硬件升级带来新问题

当前，医保基金监管中的问题既涉及技术、制度等“硬件”因素，还牵涉人员行为、骗保行为的日益复杂化，以及深化体制改革带来的新问题。

在技术层面，近年来，尽管大数据、人工智能、区块链等新技术被应用于医保基金数字化监管，但其在实际运用中的效果仍有较大提升空间。目前医保数据以结算数据为主，缺少过程数据，大数据在事前和事中监管中的价值还未被充分利用，对数据真实性的有效审查也尚未开展。现实中，部分数据系统独立运行，兼容性较差，数据传递滞后。大数据技术在医保基金监管中还面临着技术与需求不匹配的现实问题。尽管许多地区已经建立了初步的电子数据收集与存储系统，但这些系统实时监测、动态分析和智能预警等功能没有得到充分开发和使用。

医院、医生等利益关联方的行为也在很大程度上影响医保基金的安全。从医院的角度看，公立医院同时具有公益性和市场性，其承担着提供基本医疗服务的社会责任，同时也面临着生存和发展的压力。从医生角度看，医生的行为既受到其专业操守的约束，又受到机构内部激励机制的影响。个别医疗机构在内部监督中缺乏对医保基金使用行为的规范要求，医生的不当行为难以及时得到纠正。此外，也有个别医院因不了解相关法律法规和政策而在无意间产生了违规行为。

深化体制改革同样带来新挑战。比如在按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值（DIP）支付下，个别医疗机构推诿重症患者、过度节约、高编高套、低标入院、分解住院、虚假住院等行为有所增加。

●完善

建立立体的长效机制

站在新的历史起点上，未来的医保基金监管需深入推进法治建设、技术创新、多方协同、信用机制建设、社会监督以及监管队伍建设。

加强法治建设，推进依法监管。《医疗保障基金使用监督管理条例》的颁布和实施标志着我国医保基金监管工作向依法监管迈出了里程碑式的第一步。未来，需要更高层次法律的强力支持，同时进一步完善执法监督机制，确保法律法规在全国范围内真正得到贯彻落实。

加强智慧监管，完善监管系统。未来，智能化监控系统将依托全国统一的医保信息平台，整合各地的医保数据资源，形成实时监控的能力。依托大数据分析、人工智能算法，可在基金支付和医疗行为监控中实现自动化处理，及时发现和预警违规行为。国家应继续推动医保大数据和智能监控知识库建设，加快基金监管子系统开发，进一步推广和应用在地方试点中积累的成功经验，推动新技术成果转化。这不仅需要在资金、人力和技术等方面的大量投入，也需要形成良好的行业生态，吸引更多科技企业参与智慧医保的创新技术研发与应用。

加强队伍建设，提升监管能力。医保基金监管执法机构建设需进一步强化，并建立与之匹配的执法队伍管理和考核机制。各级医保部门需要在统一的执法标准和程序下，确保执法工作的规范化与透明化。对执法人员需要开展全面的培训并建立长效培训机制。队伍建设的重点需向新技术应用方面倾斜，使监管人员具备充分利用各类工具技术的能力。

强化协同监管，筑牢安全防线。医保基金监管需各部门密切配合，打破部门壁垒。跨部门的联合执法机制应进一步完善，特别是在打击骗保行为方面，医保、卫生健康、市场监管、公安等部门需更加紧密地协作，通过共享信息和联合行动，确保对各类违法行为及时和有效查处。随着异地就医结算政策的推广，需加强顶层设计，建立和完善更高水平的区域性协作平台，进一步推动统一结算标准和畅通数据共享机制，通过制度进一步明确各部门、各地区的责任分工，构建全国范围内的协同监管网络。

完善信用体系，建设长效机制。医保基金监管还应引入市场机制和社会监督，让信用管理和社会监督在医保基金监管中发挥越来越重要的作用。医保信用评价结果的应用场景也需要进一步丰富，将信用评价与医疗机构的市场准入资格、评优评先、资金分配等严格挂钩，并建立退出机制，真正将结果落到实地，切实增强信用管理的实效性。

关键词：支付方式

改革带来的机遇与新局

【嘉宾】

对外经济贸易大学保险学院

于保荣

2024年是按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值（DIP）支付方式改革三年行动计划的收官之年。三年来，随着DRG/DIP支付方式改革的推进，医保管理体系逐步完善，医疗服务体系迎来发展新机遇和新格局。

2024年7月，国家医保局发布《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，提出2025年起各统筹地区统一使用2.0版分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。

回首试点经验，展望新版本实施，DRG/DIP支付方式改革给我国医疗服务体系带来了哪些机遇和挑战？还有哪些制度和机制有待进一步完善？

●机遇

全方位规范与管理升级

DRG/DIP支付方式对疾病的严重程度、诊治难度、资源消耗水平等进行量化，并通过总权重、病组（病种）数、病例组合指数、次均住院费用等指标使得医疗质控、绩效管理等有了科学抓手。

DRG/DIP支付实行按病例定额支付机制，这对于合理用药和耗材精细化管理提出了更高要求。依据循证医学原则和疾病临床诊疗指南，科学精准地选择和使用药物，避免大处方、大检查，有助于医疗资源和医保基金得到合理使用。医院药学人员要注重临床药物安全和药物疗效研究，监控药物不良反应，关注同类药品临床药学和药物经济学评价。管理上，医院需将重点药物适应证嵌入诊疗信息系统，做好处方点评。医院药学部门应通过提高合理用药水平，减少医疗中的不合理支出，控制诊疗成本。另外，面对品规繁多、价格各异的医用耗材，医院应在采购、管理和临床使用环节进行科学和合理的管控，如明确高值耗材适应证，进行耗材临床使用卫生技术评估和经济学评价，对新耗材的落地进行科学论证，对大型和昂贵设备进行本、量、利分析等，实现耗材管理的集约化和精准化。

在检验检查环节，用精准的检验检查小套餐取代过去的检验检查大套餐，是向管理要效益的重要步骤。这对医院各部门、各学科人员的知识和经验储备提出了更高要求。

高级别医院由于诊疗成本普遍高于低级别医院，其诊治病情相似的常见病患者时，医保结余将少于低级别医院。这促使高级别医院更关注收治诊疗难度大、病情复杂的患者，从而落实分级诊疗，推进医疗资源配置更为科学合理。

目前，提高医疗服务效率、精准诊治已成为医院运营管理的重要目标。医疗服务效率的提高，不仅使患者的就医负担得到缓解，还促进医院的医保结余实现增长，同时保障医保基金得到合理利用，从而实现医、保、患的三方共赢。

●新局

管理全链条还需完善

DRG/DIP支付方式改革在为卫生健康服务体系发展带来新机遇的同时，也带来了新的挑战，需要构建新格局。合理的疾病分组、科学的病组（病种）权重设置、地方医保部门对DRG/ DIP支付方式的正确理解与科学执行、医疗机构对DRG/DIP的正确认识及建立相应的管理制度、医疗机构与医保部门的合作和互动机制、对医疗机构诊断和治疗编码造假的防范机制……这些环节都对DRG/DIP支付方式改革的顺利推进起到至关重要的作用，任何一个环节如存在缺失或缺陷，都将导致改革走向异化。这就要求地方医保部门提升对DRG/DIP支付方式的理解程度和落实水平，医院提升管理效能、建立相应的激励机制。

目前，DRG/DIP支付主要应用于住院病例，占医疗资源和医保基金的额度有限。在建立门诊共济制度的地区，门诊服务支出占据相当可观的医保基金。随着门诊共济保障改革的实施，门诊患者转住院的现象将得到遏制，有助于提高医保基金的使用效率。但各地、各级医疗机构提供的门诊医疗服务在性质、内容和管理方式上差异较大，门诊服务的医保支付管理更为复杂，这就需要国家层面进一步完善、细化分级诊疗制度。

随着以DRG/DIP支付为代表的医保支付方式改革的落地，医疗服务体系的效率和医疗资源使用效率也将进一步提升，患者的获得感进一步增强。另外，支付方式改革的进一步实施还需要以医疗服务价格机制改革为支撑，要建立同服务、同病组（病种）、同价格制度，助力形成有利于稳定基层医务人员队伍和吸引优秀的社区医生的良性制度。

关键词：药品目录

鼓励创新的突破与展望

【嘉宾】

上海市卫生和健康发展研究中心

金春林朱碧帆

2024年共有91种药品被新增纳入国家基本医保药品目录，其中89种通过谈判或竞价方式进入，2种为国家集中采购中选药品被直接纳入。《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》（以下简称《2024年医保药品目录》）持续优化药品结构，突出体现了对创新药的支持，为患者提供了更多高质量的药物选择。

●突破

体现“真创新”的含金量

《2024年医保药品目录》最为突出的特点之一，是更加强调临床不可替代性和多维度价值，鼓励“真创新”。

在评审阶段，评审专家从药品临床价值、可替代情况、纳入目录必要性等方面，对药品进行了严格的审查，评审通过率较上年度下降15.2%。临床价值不充分、价格不合理的药品，以及改头换面的老药未能通过严格审查。一类创新药成为今年国谈的绝对主角，被纳入目录的91种药品中，有38种为“全球新”创新药，其谈判成功率超过90%，较整体成功率高16%。

医保谈判作为我国医保基金战略性购买的标志性举措，通过药品价格与价值匹配，助力初步实现政府、企业、参保人员多方共赢的格局。2024年医保谈判尤其体现出支持“真创新”的力度，推动产业转型升级。

对已进入国家医保药品目录3年的上市公司的代表性品种销售额进行统计发现，创新药被纳入医保药品目录后，第1年销售额增长超300%，3年增幅达800%以上。完善续约规则使大量创新药稳定续约，市场份额得到保障。同时，国谈结果也为医药企业、研发机构等指明了目标，激发其研发真正符合临床需求的药品的积极性，促使资源向创新聚集，推动产业结构不断优化。

●展望

提升对创新的支持力度

规范真实世界数据在医保准入决策中的应用。真实世界数据能够更加准确地评估药品在临床实际使用中的效果与经济性，尤其是在传统临床试验数据匮乏时（如基于单臂试验审批上市的药品、附条件审批药品、罕见病药品等），真实世界数据能够填补临床试验空白，合理识别创新药临床价值。未来，随着跨部门数据不断融合，真实世界数据应用质效将得到进一步提升，为医保决策提供更科学、合理的依据。

加强国谈药落地与支付制度衔接。随着按疾病诊断相关分组/按病种分值付费支付方式改革全面推开，需加强国谈药落地政策与支付制度衔接，为创新药建立补偿支付机制，保障新技术的临床使用。短期内，对于高价值创新药可采用单独支付、补充支付等手段进行补偿；长期来看，可通过细化分组与调整支付标准，实现对创新药支付的常态化覆盖。

提升商保对创新药行业的支持。《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）〉的通知》提出，各地医保部门要会同有关部门积极发展惠民保等商业健康保险，营造惠民保等商业健康保险与基本医保有效衔接的氛围。随着多元化需求的持续拓展，商业健康保险对于拓展创新药支付路径的作用日益凸显。各地要积极支持惠民保等商业健康保险根据《2024年药品目录》设计新产品或更新赔付范围，与基本医保补充结合，更好满足患者用药需求，切实减轻患者医疗费用负担。在2024年12月14日召开的全国医疗保障工作会议上，国家医保局提出，要支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。同时，医保部门将在数据共享、个账使用、费用结算等方面探索与商保公司进行更高水平的合作。

探索创新药多元支付机制。针对价格高昂的高值创新药，需建立基于风险分担的创新支付方式。引入商业健康保险，依托更加灵活的支付和价格机制，实现药品支付与实际价值的精准匹配，可以为高成本药物的合理覆盖和医保基金的可持续发展提供有效支持。选择临床急需、安全有效、财务风险不确定性较高的创新药品优先开展基于财务的风险分担方案，可从简单的退款或折扣等单一方案，逐渐向多元化的财务风险分担方案过渡，根据不同创新药特点选择建立适合的财务风险分担方案。同时，加快建立创新药使用监测数据收集系统，逐步推广基于健康结果的风险分担方案。