2025年度延安市基本医疗保险门诊慢特病申报及待遇享受温馨提示

广大参保群众：

现将2025年度延安市基本医疗保险门诊慢特病申报及待遇享受提示如下：

一、申报认定

（一）申报时间

2024年12月23日至2025年1月22日为集中申报期；集中申报期结束后，可在每月的1日至15日进行申报。恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、透析人员可即时申报。本年度内每个参保人员可申报两次。

（二）申报病种

门诊慢特病共46种，包括：高血压；糖尿病；恶性肿瘤门诊治疗（放疗、化疗）；恶性肿瘤康复治疗；器官移植抗排异治疗；脑血管病后遗症(脑卒中后遗症)；肺结核活动期；耐药性结核病；精神疾病（包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍，癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞）；透析（含血液透析、腹膜透析）；氟骨病；大骨节病；克山病；儿童苯丙酮尿症（限居民）；甲状腺功能异常；血友病；再生障碍性贫血；癫痫；脑瘫（限居民）；慢性阻塞性肺疾病；支气管哮喘；特发性肺间质纤维化；冠心病；肺源性心脏病；慢性心力衰竭；心脏瓣膜病；心肌病；病毒性肝炎；肝硬化失代偿期；慢性肾功能不全失代偿期；肾病综合征；慢性肾小球肾炎；免疫性血小板减少症；儿童生长激素缺乏症（限居民）；强直性脊柱炎；类风湿性关节炎；慢性骨髓炎；帕金森病；系统性红斑狼疮；银屑病；中枢神经系统脱髓鞘疾病；运动神经元病；股骨头坏死；系统性硬化症；肝豆状核变性；重症肌无力。

将原恶性肿瘤门诊治疗分为恶性肿瘤门诊治疗和恶性肿瘤康复治疗（白血病门诊治疗、慢性粒细胞性白血病、儿童白血病归入恶性肿瘤门诊治疗和恶性肿瘤康复治疗）；将原四氢生物蝶呤缺乏症归入儿童苯丙酮尿症；将原风湿性心脏病归入心脏瓣膜病；将原慢性肾炎归入慢性肾小球肾炎；高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病后遗症（脑卒中后遗症）可在病种支付限额内购买降血脂药物。

（三）申报资料

有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡；《延安市门诊慢特病病种待遇认定申请表》（仅线下申报时使用）；近两年二级及以上定点医疗机构住院病历复印件；没有近两年住院病历的需提供近两年两次二级及以上定点医疗机构门诊病历、诊断证明书，相关检查、化验报告单（有往年相关住院病历的可一并提供）。

（四）申报流程

1.线上办理

参保人员通过“延安医保”微信公众号—“掌上服务”—“慢特病申报”登录“延安市门诊慢特病申报”小程序，上传身份证件，系统自动识别校验后填写申报人参保信息，选择申报病种（每个参保人员最多可申报两个病种），上传所需资料后提交申请。申报完成后可通过小程序查看当前审核进度。

2.线下办理

参保人员携带相关资料，到所属医保经办机构服务窗口现场办理。

（五）认定结果查询

通过“延安市门诊慢特病申报”小程序完成申报后，可在小程序查看审核认定结果。

二、待遇享受

（一）待遇享受期限。门诊慢特病待遇支付实行年度参保、年度享受，以自然年度为待遇周期，待遇期为2个参保年度。参保人员在集中申报期申报的，经资格认定后从所申请年度的1月1日起享受待遇。未在集中申报期申报的，资格认定后次月开始享受待遇。恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、透析人员可即时申报，资格认定后即可享受待遇。参保年度内认定门诊慢特病，年度最高支付限额为该病种年度最高支付限额月平均值乘以剩余月份数取整确定。

（二）多病种待遇。参保人员患多种门诊慢特病保障范围疾病时，允许同时申报两种门诊慢特病，经资格认定合格的，年度最高支付限额在待遇水平较高病种限额的基础上增加1000元。

在待遇享受期内的参保人员，可申报增加新的门诊慢特病病种，已享受两种门诊慢特病待遇的参保人员，须先自愿中止一种门诊慢特病待遇。经认定合格后，按照变化后的待遇标准享受，待遇享受期同第一个病种。

（三）待遇接续。门诊慢特病患者省内医保关系转移接续时，原参保地和我市均有同病种的，其门诊慢特病身份同步转移，我市不再进行重新认定，按照我市同病种待遇按月计算年度内剩余月份的待遇限额；我市无同种病种的，门诊慢特病待遇关系不做转移处理，待遇保障自然结束。

（四）待遇衔接。参保人员在门诊慢特病待遇享受期限内，参保险种发生变化的，无需重新申请认定门诊慢特病资格，按照变化后的待遇标准享受至期限结束。年度支付限额合并计算。

城乡居民参保人员未达到门诊慢特病鉴定标准的，按照门诊“两病”专项保障机制的相关政策标准报销，达到鉴定标准的按照门诊慢特病政策报销，两种待遇不予累加。

享受门诊慢特病待遇的参保人员，在门诊使用纳入特殊药品管理范围药品（简称特药）的，按照我市特药保障政策执行，不纳入门诊慢特病支付范围，也不纳入门诊慢特病病种报销限额。

三、费用结算

门诊慢特病待遇享受人员到门诊慢特病定点医疗机构或持处方到定点零售药店发生的与认定病种（含并发症）相关的政策范围内医药费用可直接结算。定点医疗机构可根据病情治疗需要确定患者药物种类和用量，符合长期处方的病种，长期处方用药量最长不超过12周。统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医药机构进行结算；起付线、个人自付部分由参保人员使用个人账户或现金支付。

门诊慢特病待遇享受人员在异地就医购药时，须在就医地二级及以上定点医院就医购药，医院无所需药品的，由该医院出具外购用药处方或外购用药证明，到定点零售药店购药。未能异地直接结算的，由个人先行现金垫付，于次年6月底前，持定点医药机构发票、费用清单、社保卡（医保码），定点药店购药的需提供二级及以上医院出具的外购用药处方或外购用药证明，到参保地医保经办机构结算报销。

市、县（市、区）医保经办机构门诊慢特病服务电话（区号：0911）

市本级：2162013

宝塔区：2318269

甘泉县：4518803

黄陵县：5213660

洛川县：8388010

黄龙县：5628966

安塞区：6225561

富县：3218193

宜川县：4819325

延长县：8826776

子长市：2643912