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撰文 | 刘医生
患儿主因血压高8小时入院。女，9岁，体重：19kg。
现病史：入院8小时前行结核菌素试验皮试后患儿出现头痛、头晕症状，期间诉呼吸困难、视物模糊、全身皮肤瘙痒、四肢乏力及发麻等主要症状，当地县医院考虑“过敏”，立即监测生命体征，监测血压波动于：175-200/110-130mmHg之间，予肌注“地塞米松5mg”及静推“呋塞米（1支）”治疗，持续约半小时后患儿上述症状缓解，但监测血压仍高，遂转入省级儿童医院进一步治疗。患儿自发病以来，无发热，无咳喘，无呕吐及腹泻，无皮疹等不适症状，精神食欲尚可，大小便外观正常。
既往史：既往体健，未发现血压高。无传染病史，无过敏史，无手术及外伤史，无输血史。无高血压家族史。生长发育良好。疫苗按序接种。
体格检查：入院时血压监测为187/128mmHg，神清，精神尚可。心、肺、腹及神经系统查体均未见明显异常。四肢肌力及肌张力正常。双侧桡动脉搏动有力对称，双足背动脉搏动好，锁骨上凹、胸骨上凹、胸锁乳突肌外侧、腰背部、腹部未闻及血管杂音。
诊疗思路
▌儿童高血压[1]：
定义：3次或3次以上平均收缩压和 （或） 舒张压大于等于同性别、年龄和身高儿童血压的第95百分位。
分类：主要分为原发性及继发性高血压两大类。
结合该患儿临床症状+体征+辅助检查进行以下分析：
（一）、患儿入院后多次监测血压、以及24小时动态血压监测：平均收缩压/舒张压：162/99mmHg，均高于同年龄、同性别、同身高儿童血压的第95百分位，目前存在高血压。入院后除血压高外，其余生命体征平稳，无不适症状，且儿童高血压寻找原因是首要。
（二）、高血压主要分两大类：
1、 原发性高血压：
（1）遗传因素：父母存在高血压，家族性基因突变等，但此患儿父母无高血压家族史，必要时可完善基因检测明确。
（2）肥胖：肥胖是儿童原发性高血压的危险因素。该患儿体型、体重较同龄儿偏瘦，暂不考虑此因素。
（3）饮食：高盐饮食与高血压之间呈正相关。该患儿饮食较清淡，暂不考虑此因素。
（4）其他因素：小于胎龄儿和低出生体重儿较正常体重儿易发生高血压。该患儿为足月儿，暂不考虑此因素。
2、 继发性高血[2]：
（1）肾脏疾病：常见疾病比如：急性肾炎、慢性肾炎、肾炎性肾盂病、慢性肾盂肾炎。少见疾病：肾功能衰竭、先天性多囊肾、肾盂积水，溶血性尿毒症综合征、结缔组织病（如：系统性红斑狼疮、肺出血肾炎综合征）肾损害、肾肿瘤、肾移植术后等疾病。肾血管疾病：肾动脉狭窄（单纯或继发于大动脉炎），肾动脉炎、肾静脉炎、肾动脉钙化。该患儿无腰疼，查体肾区无叩击痛，入院后化验肾功能、尿常规正常，肾脏彩超及肾血管彩超均未见明显异常，暂不考虑肾脏疾患导致的血压高。
（2）心血管疾病：主动脉缩窄、多发性大动脉炎等。
a、该患儿入院时查体：双侧桡动脉搏动有力对称，双足背动脉搏动好，虽入院第1天监测四肢血压：左上肢181/121mmHg，左下肢157/106mmHg，右上肢177/131mmHg，右下肢158/93mmHg（上肢血压>下肢）；但第2天再次监测四肢血压：左上肢150/98mmHg，左下肢180/100mmHg，右上肢151/100mmHg，右下肢178/108mmHg（上肢血压 <下肢），结合心脏彩超未见明显结构异常，暂不支持主动脉缩窄。
b、该患儿无反复发热等病史，查体：双侧桡动脉搏动有力对称，双足背动脉搏动好，锁骨上凹、胸骨上凹、胸锁乳突肌外侧、腰背部、腹部未闻及血管杂音，入院后化验CRP、血沉正常，风湿系列（包括：抗核抗体谱、抗血管炎筛查、类风湿标志物检测、类风湿因子等）：抗核抗体1：100核仁型（+），余均为阴性；双上下肢血管彩超：双侧股总、股浅、胫前、胫后、腓动脉多发强回声，双侧尺动脉、桡动脉多发强回声（不是典型多发性大动脉炎血管改变）；肾血管、腹部大血管彩超：未见明显异常；综上所述，目前多发性大动脉炎诊断依据不足，建议门诊随诊。
3、中枢神经系统疾病：脑水肿、脑肿瘤、脑炎、颅内出血等。该患儿神经系统查体阴性，颅脑核磁+动静脉血管成像：双侧脑室体部旁、半卵圆中心及胼胝体多发血管周围间隙；左侧胚胎型大脑后动脉，余颅脑MRI平扫及MRV未见异常，目前中枢神经系统疾病诊断依据不足。
4、内分泌疾病：常见原因：使用糖皮质激素，该患儿无特殊用药史，暂不考虑此因素。少见原因：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、甲状腺功能亢进（桥本氏甲状腺炎）等。该患儿入院后化验高血压三项（立位）：肾素浓度；高血压三项（卧位）：醛固酮、肾素浓度，高于正常；甲状腺功能：TSH（0.56mIU/L），稍低于正常，余正常；同型半胱氨酸、性腺激素检测、皮质醇节律、促肾上腺皮质激素、甲胎蛋白、17α-羟基孕酮、雄烯二酮、尿香草扁桃酸均正常；肾上腺彩超未见明显异常，目前内分泌疾患仍需进一步除外。
▌治疗
入院第6天口服卡托普利片（0.5mg/kg/天 间隔12小时）治疗，但家属要求自动出院。出院1周后电话随访，未规律门诊随访及口服药物，未上级医院就诊，但诉患儿出院后无不适症状。
总结
患儿结核菌素试验（72小时）：硬结大小为15mm*20mm，+++，红肿，无水泡及破溃，结合结核分枝杆菌T细胞检测：阴性，结合患儿有卡介苗接种史，无结核接触史，有卡疤，胸片未见明显异常，目前结核感染诊断依据不足。
追问病史：家属诉行结核菌素试验皮试前监测血压收缩压为130mmHg左右（具体描述不清）高于正常，可进一步说明患儿行结核菌素试验皮试后患儿出现头痛、头晕症状，期间诉呼吸困难、视物模糊、全身皮肤瘙痒、四肢乏力及发麻症状，可能存在过敏反应，但不是造成患儿高血压的原因；考虑患儿高血压与结核菌素试验皮试过敏关系不大。
综上所述，目前高血压病因不明，内分泌疾患仍需进一步除外，建议内分泌门诊随诊。
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参考文献：
[1] 齐建光等.美国儿童青少年高血压最新诊治指南.使用儿科临床杂志.2006（01）.
[2] 马沛然，姜宏磊.儿童高血压的病因和诊断程序.中国实用儿科杂志.1005-2224（2004）08-0451-02.
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责任编辑：小林
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