近日，荆州市政府公布《监利白螺某某有限公司“6·15”蒸汽爆炸事故调查报告》。
报告显示：2024年6月15日晚22时许，监利市白螺镇监利市某某有限公司发生一起蒸汽爆炸事故，造成1人死亡，1人受伤。
经综合分析，调查组认为：某某有限公司“6·15”一般蒸汽爆炸事故是一起违规操作、冒险作业，导致的生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
监利白螺某某有限公司“6·15”一般 蒸汽爆炸事故调查报告（摘选）
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
生产经营单位：监利市某某有限公司。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.生产工艺：将木材通过打片机破碎后，经皮带输送机输送至蒸馏罐顶部的投料口进行投料，锅炉为蒸馏罐提供蒸汽，木材经蒸汽蒸馏，木材中的植物油随蒸汽通过蒸馏罐罐顶排气管道进入冷凝水罐降温，油、蒸汽混合物通过冷凝变成油、水混合物经排气管道进入油水分离罐，利用油、水液相分层原理，将上层植物油溢流进收集槽，最后灌装。（见图一）
2.安全管理状况：某某公司主体责任不落实，安全风险隐患辨识不清；事故生产区管理混乱，公司未制定安全生产规章制度和操作规程，未制定安全生产教育和培训计划；未在危险区域设置安全防护和警示标志，未对现场操作人员进行安全教育培训及现场安全技术交底；未制定事故应急救援预案或开展应急救援演练。
（三）事故发生经过
2024年6月15日16：00左右，某某公司组织员工艾某、龙某、王某美（伤者）、伍某（死者）等4名员工开展生产作业。艾某负责给木材去皮；龙某负责将木材打片；王某美负责在罐顶进料；伍某（锅炉工）负责锅炉操作。22时许，正在锅炉操作岗位的伍某发现6#蒸馏罐西南侧下部出渣口封堵门正在向外冒蒸汽，于是擅自离开岗位，使用电动扳手（见图二）对正在冒蒸汽的封堵门紧固螺丝进行加固，在加固过程中，6#蒸馏罐发生爆炸。此时，王某美正在5#蒸馏罐顶进行作业。听到响声后，蔡某（生产负责人）回到生产位置，发现6#蒸馏罐不见了，随后听到王某美在罐顶的喊声，又看到艾某正走上前来，然后找到了龙某，但未找到伍某。随后李某（总经理）赶到现场组织寻找锅炉工伍某。当蔡某听开货车师傅说锅炉工伍某在罐体前面拧螺丝后，便顺着6#蒸馏罐封堵门的方向去找，发现伍某躺在皮带运输装置附近不动，于是立即呼喊报警。22点30分李某拨打110电话报警，同时安排厂区货车师傅将伤者王某美送往医院救治，随后派出所通知120急救车赶到现场，经120医务人员抢救后，宣布伍某死亡。
（四）事故现场情况
1、事故发生地点：位于湖北省荆州市监利市白螺镇肖桥村，某某公司蒸馏罐区（经纬度坐标：北纬 29°33′51″，东经 113°10′12″），某某公司平面结构为 L 形，厂区四周使用金属彩钢瓦栏隔，该公司东北侧临近 G351 国道中间相隔一条无名河，西北侧为一条无名河，西南侧为监利源盛混凝土有限责任公司，东南侧为该公司用于办公、休息的活动板房及外出道路。事故发生点位于厂区西北角的 6#蒸馏罐。6#蒸馏罐东北侧设有污水处理池，西北侧设有污水处理装置，西南侧设有皮带输送装置、打片机及露天木材堆场，东南侧依次设有其余 5 台蒸馏罐、出渣皮带输送装置、冷凝水罐、锅炉、分汽包、锅炉操作室及室内堆场。蒸馏罐东北侧设置有锅炉烟气处理系统及供水系统。（以上情况见图三）
2、事故发生设备： 6#蒸馏罐为圆柱结构，尺寸为：∅2.5m×6.2m。蒸馏罐东北侧、西南侧下部均设有一个出渣口，尺寸为：0.8m×1.3m。蒸馏罐两个出渣口的右侧罐体底部均设有蒸汽进气管道，管道尺寸为：DN65。东北侧蒸汽进气管道旁还并列设有用于罐内蒸汽回收利用的窜罐管道，管道上部与排气管道相连，下部通过一条主管道与其余 5 个蒸馏罐相连通，管道尺寸为：DN65。1#-6#蒸馏罐西南侧进罐蒸汽管道共用一条供气主管道，1#-6#蒸馏罐东北侧进罐蒸汽管道共用一条供气主管道，1#-6#蒸馏罐东北侧蒸汽回收利用管道通过一条管道串连。各蒸馏罐下部罐体上均设有 2 台振动器。蒸馏罐顶部设有一台可移动式皮带输送装置，各蒸馏罐顶部均设有投料口。6#蒸馏罐投料口尺寸为：0.6m×0.6m，投料口东北侧为蒸馏罐的排气管道，管道架空通至冷凝水罐通过内盘管方式进行降温。现场 1#、2#蒸馏罐共用一根排气管道、3#、4#蒸馏罐共用一根排气管道、5#、6#分别为单独的排气管道。各排气管道尺寸均为：DN65。6#蒸馏罐发生爆炸的瞬间，罐体分裂成三部分，底座被掀翻至5#蒸馏罐西北角，距5#蒸馏罐底座约4.77m；出渣段炸裂后落于5#蒸馏罐西侧无名河中，距5#蒸馏罐底座约26m；6#蒸馏罐上部炸裂后将西北侧棚顶掀翻后，落于5#蒸馏罐南侧的一辆运输车驾驶室部位，距5#蒸馏罐底座约46m。（见图三、四）
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
伍某（死者），男，54岁，身份证号430***********0035，住湖南省岳阳市岳阳楼区红日机械厂生活区，系某某公司员工。
王某美（伤者），女，52岁，身份证号532***********2426。住云南省昭通市鲁甸县乐红镇利外村民委员会杨家湾子社24号。系某某公司员工。
事故共造成直接经济损失102万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故现场应急处置情况
22点30分总经理李某拨打110电话报警，白螺派出所接警后，通知120急救车赶到现场，同时伤者王某美被厂区货车师傅送往医院救治。22点40分左右派出所和120赶到，经120 医生现场抢救，伍某抢救无效死亡。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
锅炉工伍某，安全意识薄弱，安全知识欠缺，不遵守司炉工岗位工作职责，擅自离开岗位违章作业，冒险作业，原本供气2#和4#蒸馏罐（1#、3#、5#罐未工作），2#蒸馏罐熏蒸结束后，伍某打开6#蒸馏罐进气阀门，擅自关闭2#蒸馏罐进气和出气阀、4#蒸馏罐出气阀，导致锅炉将两个蒸馏罐气体集中向6#蒸馏罐（常压设备）供气，当6#蒸馏罐出渣口封堵门间隙因超压出现蒸汽泄漏现象后，伍某冒险使用电动扳手对6#蒸馏罐出渣口封堵门螺丝进行紧固，试图阻止蒸汽泄漏，在紧固过程中6#蒸馏罐因超过承压极限发生爆炸，是事故发生的直接原因。
（二）其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。
（三）间接原因分析
某某公司安全生产主体责任未落实。一是安全生产规章制度未建立。某某公司未同员工签订安全生产责任书，未制定相应的安全生产规章制度和操作规程，未制定事故应急救援预案，未开展应急救援演练。二是未组织开展安全生产教育培训。锅炉工伍某进入某某公司至事故发生只有三天时间，某某公司未对其开展安全教育培训，即安排其独立上岗作业。今年以来，某某公司也未制定安全生产教育和培训计划。三是现场管理混乱。厂区内部的危险区域未设置安全防护和警示标志，开展作业时，未对现场作业人员开展安全技术交底，未安排负责人进行现场管理。
四、有关责任单位存在的主要问题
某某公司未落实安全生产主体责任，安全意识淡薄。从现场询问、检查情况来看，该公司未制定安全生产管理规章制度、操作规程，未建立安全生产管理机构或配备安全生产管理人员，存在现场安全管理混乱，安全技术交底制度执行不严等问题；该公司未对员工开展安全生产教育和技能培训，员工安全意识较差。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
伍某，男，某某公司锅炉操作人员，因安全意识淡薄，未严格遵守操作规程操作，冒险作业，导致6#蒸馏罐发生爆炸，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡免予追究责任。
（二）对事故有关责任人员处理建议
1、李某，男，某某公司法定代表人，负责公司全面工作。作为公司主要负责人，未制定本公司全员安全生产责任制，未组织制定公司安全生产规章制度和操作规程，未组织制定实施安全生产教育和培训计划，未组织制定生产安全事故应急救援预案，未履行安全生产工作职责，对事故发生负有责任。责成监利市应急管理局依据《安全生产法》有关规定，给予李某相应行政处罚。
2、蔡某，男，某某公司生产负责人，作为该公司生产负责人未履行安全生产职责，未督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未组织从业人员安全教育培训，未组织生产安全事故应急救援演练。对事故发生负有责任。责成某某公司解聘蔡某，不得从事安全生产工作。
（三）对公职人员的处理建议（略）
（四）对事故单位处理意见
某某公司安全生产主体责任落实不到位，对作业现场管理不到位，安全技术交底制度执行不严，缺乏对员工的安全生产管理，安全生产教育和技能培训不到位，对事故发生负有责任。责成监利市应急管理局依据《安全生产法》相关规定，给予行政处罚。
（信息来源：荆州市政府）
